In jedem Krankenhaus steckt ein besseres

Im Vahlen-Verlag ist das Buch „In jedem Unternehmen steckt ein besseres“ von Ernst Weichselbaum (Herausgeber Niels Pfläging) erschienen. Kaufen könnt ihr das Buch bei Interesse hier.

Ich habe mir das Buch vorgeknöpft und die Erfahrungen, die Weichselbaum im Rahmen jahrelanger und ganz praktischer Arbeit gesammelt hat, versucht auf das Krankenhaus zu übertragen. Einige Punkte passen ganz gut, andere weniger. Zum Teil habe ich ganze Abschnitte weggelassen, da diese aus der Industrie meiner Meinung nicht oder nur bedingt auf das System „Krankenhaus“ zu übertragen sind.

Dabei herausgekommen ist der folgende Text.

In jedem Krankenhaus steckt ein besseres

Interaktion ist Kommunikation

Ernst Weichselbaum setzt in seinem Werk „In jedem Unternehmen steckt ein besseres“ die Kommunikation als Grundlage der Interaktion in einem Unternehmen. Als kleinste Einheit sieht er „Käufer, Verkäufer und Vertrag“, wobei im Krankenhaus die Position des Käufers der Patient einnehmen dürfte. Allerdings hat hier in den letzten Jahren auch ein Wechsel in der Wahrnehmung stattgefunden, so dass der eine oder andere vielleicht auch den Begriff des Käufers oder auch Kunden stehen lassen möchte.

Weichselbaums Bestreben ist es weiter, die Begegnungsqualität der Menschen zu erhöhen. Im Krankenhaus begegnen sich unsagbar viele Menschen:

• Patienten
• Pflegekräfte
• Ärzt*innen
• Verwaltungskräfte
• Reinigungskräfte
• Und viele mehr.

Das bedeutet, dass unsagbar viele Interaktionen mit noch mehr Menschen innerhalb eines Patientenaufenthaltes stattfinden, nicht nur für den Patienten, sondern auch für alle anderen Mitarbeiter*innen eines Krankenhauses. Diese Begegnungen finden auch statt, wenn der/ die Patient*in (noch) nicht da ist. Da aber ohne Patient*innen kein Krankenhaus möglich ist, rücken wir diese in den Mittelpunkt unseres Denkens und Handelns.

Wenn wir nun diese Interaktionen als den Faktor begreifen, der Qualität erzeugt, wird deutlich, warum es so wichtig ist, an dieser Begegnungsqualität zu arbeiten.

Ein weiterer wichtiger Baustein im Weichselbaum-System ist die „Jetztheit“. Wir müssen realisieren, dass wir die Zukunft ausschließlich im Jetzt gestalten. Jede unserer Handlungen hat Einfluss auf die Zukunft, die dann irgendwann zum Jetzt und damit zur Realität wird. Wenn wir dies verinnerlichen, wird die Wichtigkeit deutlich, sich des Jetzt bewusst zu werden und es als die Kraft zu verstehen, die das Morgen bestimmt.

Die nächste Perspektive, die uns Weichselbaum vermittelt, ist die der Systemüberwindung. In einem stark hierarchischen System wie einem Krankenhaus ist es nahezu ein Tabubruch, Autoritäten in Frage zu stellen. Und zwar nicht bestimmte Personen (z.B. den Chefarzt/ die Chefärztin XY), sondern die Position und damit den klassischen Autoritätsbegriff im Ganzen!

Zunächst einmal beruht Autorität auf einer Vereinbarung, sei sie vertraglich oder auch als informelle Übereinkunft. Zur Autorität gehören außerdem immer mindestens zwei Personen: eine Person, die die Autorität innehat, und eine Person, die diese Autorität akzeptiert. In dieser klassischen Form der Führung schuldet der/ die Mitarbeitende seinem/ seiner Vorgesetzten nun eine bestimmte Arbeitsleistung. Wenn er/ sie diese nicht erfüllt, erfolgen in der Regel Sanktionen bis hin zur Auflösung der Vereinbarung, die dann meist mit dem Verlust der Arbeitsstelle einhergehen (Kündigung).

In unserem neuen Verständnis dreht sich dieses Verhältnis zwar nicht komplett um, wird aber um eine Dimension erweitert. Der/die Mitarbeitende ist natürlich weiterhin verpflichte, seine/ ihre Arbeitsleistung zu erbringen. Wenn er/ sie sich dem verweigert (was meiner Erfahrung nach fast nie vorkommt), kommen natürlich auch dann übliche Mechanismen in Gang, die ich hier nicht weiter auszuführen brauche.

Die neue Dimension ist nun aber der Blick auf den/ die Vorgesetzte*n. Sind wir bisher davon ausgegangen, dass der/ die Mitarbeitende dem/ der Vorgesetzten etwas schuldet (nämlich seine/ ihre bestmögliche Arbeitskraft), hat nun auch der/die Vorgesetzte eine Verpflichtung, die er/sie dem Mitarbeitenden gegenüber einlösen muss. Der/ die Vorgesetzte ist dafür verantwortlich, dass der Mitarbeitende in die Lage versetzt wird, bestmöglich zu arbeiten.

Der grundsätzliche Perspektivwechsel, der hier stattfindet, geht nun davon aus, dass bei einer „schlechten“ Arbeitsleistung (was auch immer „schlecht“ in diesem Zusammenhang bedeutet) nicht der Mitarbeitende daran „schuld“ ist, sondern wir blicken zunächst auf die Umstände („das System“). Haben diese dazu beigetragen, dass der Mitarbeitende nicht in der Lage war, seine/ ihre volle Leistungsfähigkeit abzurufen und wäre es vielleicht die Aufgabe des/ der Vorgesetzten gewesen, diese Hindernisse aus dem Weg zu räumen?

Beispiel:

Die Pflegedienstleitung erhält eine Beschwerde, dass Patient*in XY während seines/ ihres Aufenthaltes einen Dekubitus entwickelt hat. Ich habe noch während der Ausbildung gelernt, dass die Entstehung eines Dekubitus zwangsläufig einen Pflegefehler darstellt. Der/ die Patient*in wurde nicht ausreichend mobilisiert und damit ist „die Pflege schuld“.

Wir wissen aber inzwischen, dass solche Ereignisse meist von vielen Faktoren beeinflusst werden. So spielt die individuelle Konstitution und Situation des/ der Patient*in bei der Entstehung eines Dekubitus eine Rolle (manche Dekubitus sind tatsächlich unvermeidbar), aber auch andere Faktoren wie die pflegerische Besetzung innerhalb einer Schicht. Welche Aufgaben fielen an diesem Tag an? Gab es gehäufte Notfälle, so dass die anderen Patient*innen nicht ausreichend betreut werden konnten usw. usf.

Wenn wir dies ermittelt haben, geht es an die Bewertung der Umstände. Natürlich kommt es vor, dass Mitarbeitende ihre Aufgaben nicht sorgfältig erledigen. Aber dies ist die absolute Ausnahme. Eigentlich keine Pflegekraft lässt aus Desinteresse einen Patienten unversorgt in seinem/ ihrem Bett liegen. In nahezu allen Fällen liegen andere Gründe vor. Und diese gilt es zu ermitteln und kritisch zu hinterfragen. Und auch die Frage als Vorgesetzte*r an sich selber zu stellen: „Was wäre meine Aufgabe gewesen, diese Situation zu verhindern?“

Auch wir Pflegdienstleitungen und –direktor*innen sind häufig machtlos, wenn es akut um die Verhinderung solcher Ereignisse geht. Aber wir sind in der Lage, die „Umstände“ zu gestalten und auch zu verbessern. Dazu gehört eben auch, diese veränderte Perspektive einzunehmen. Denn daraus ergeben sich häufig weitere Handlungsoptionen, die es im Vorfeld ermöglichen, solch einen Schaden, der übrigens auch die Mitarbeiter*innen betrifft, zu verhindern.

Weichselbaum spricht in diesem Fall von „Vereinbarungsautorität“: wir vereinbaren, dass ich die Arbeitsabläufe möglichst gut gestalte und dafür leisten die Mitarbeitenden gute Arbeit.

Wir müssen Systeme nicht verbessern, sondern überwinden

Weichselbaum geht in seinem Buch weiter auf die Faktoren ein, die eine gute „Produktion“ ermöglichen. Hier wird es schwierig, seine Ansätze auf das Gesundheitssystem zu übertragen, dass in seiner Ausprägung kaum mit der „normalen“ Wirtschaft und eigentlich gar nicht mit einem produzierendem Betrieb zu vergleichen ist. Das Gesundheitssystem ist in seiner Form aktuell völlig überreguliert, so dass Krankenhäuser kaum in der Lage sind, sowohl ihre Dienstleistungen als auch ihre Preise selber zu gestalten.

Was allerdings gleich ist, ist die Veränderungsdynamik der uns umgebenden Systeme wie Forschung, Technik, Wertewandel usw. Hier ist es unsere Aufgabe, ein gemeinsames Verständnis sich zu erarbeiten. Die Generation Z kommt inzwischen im Berufsleben an (überwiegend noch als Auszubildende oder Studierende) und auf den Stationen, den Dienstzimmern und Verwaltungsräumen sitzt überwiegend die Generation X und häufig noch die Babyboomer. Aufgabe der Führungskräfte ist es für die Zukunft (also Handeln im Jetzt), nicht autoritär die Neue Arbeitswelt anzuordnen (wie gerade dargelegt), sondern aus den Unterschieden aller Beteiligten ein gemeinsames Bild der Zukunft zu zeichnen und dies anzustreben.

Dieses Bild, sowohl dass der aktuellen Situation als auch das der Zukunft, befindet sich allerdings in einem stetigen Wandel. Der Allgemeinplatz „Die einzige Konstante ist die Veränderung“ war noch nie so wahr wie heute. Das stellt neue Anforderungen an Mitarbeitende aber auch an Führungskräfte. Das Unternehmen Krankenhaus und damit auch das Thema „Führung“ muss prozesshaft gedacht werden. Allerdings nicht als ein Prozess mit einem definierten Start- und Endpunkt, sondern als lineare Entwicklung in die Unendlichkeit. Wobei linear hier nicht mit planbar und vorhersagbar im klassischen Sinne zu verwechseln ist. Ich möchte lediglich darstellen, dass Systeme sich in einer konstanten Entwicklung befinden, dargestellt auf einer Linie (die auch Schlangenkurven vollführen darf), die in die Unendlichkeit fortschreitet.

Dies bedeutet aber auch, dass unsere Lösungsmuster und Bewältigungsstrategien nur im hier und jetzt Bestand haben. Morgen können diese schon nicht mehr wirksam sein und müssen daher einer ständigen Überprüfung unterzogen werden. Dafür ist es unerlässlich, eigene Muster zunächst als solche zu erkennen, diese danach zu überprüfen, um sie dann ggf. anzupassen.

Da unsere Welt sich nicht nur in einem ständigen, sondern auch in einem radikalen Wandel befindet, kommen wir, wie schon geschrieben, nicht mehr mit unseren bisherigen Strategien weiter. „Altes Management“ versucht Systeme zu optimieren. Diese Haltung setzt voraus, dass das alte System weiter bestand hat. Ich muss heute nur an einzelnen Stellschrauben drehen, dann läuft es morgen schon besser. Aber die Handlungen, die Kommunikation, die Werkzeuge die ich benutze, bleiben die gleichen. Ich lerne lediglich, „meinen Schraubendreher“ effektiver oder effizienter zu nutzen.

In der „neuen Welt“ komme ich aber mit meinen alten Werkzeugen nicht mehr weiter. Unsere Systeme sind einem dermaßen radikalen Wandel unterworfen, dass ich diese überwinde muss. Als allgegenwärtiges Beispiel möchte ich die Digitalisierung anführen. Bisher ist immer noch in vielen Köpfen verankert, dass Digitalisierung bedeutet, dass ich anstatt eines Fax nun eine Mail versende und anstatt Unterlagen in einen Aktenordner abzuheften, diese nun einscanne und anschließend als PDF in einem digitalen Aktenordner verwahre.

Dieses Denken hat noch nicht verinnerlicht, dass die Digitalisierung grundlegende Spielregeln unseres gesellschaftlichen Zusammenlebens verändert hat (und nicht erst noch verändern wird, wie einige zu meinen scheinen).

Nehmen wir als Beispiel den Bewerbungsprozess:

Zum einen können sich sowohl Ärzt*innen als auch Pflegekräfte heute ihre Stellen aussuchen. Also nicht die Pflegekraft bewirbt sich, sondern ich bewerbe mich als Arbeitgeber*in. In einer Zeit, in denen ich heute online ein Produkt bestelle und dieses Produkt sich bereits morgen in meinem Briefkasten befindet, ist es nicht mehr zu erklären, dass eine Bewerbung mehrere Tage braucht, um überhaupt eine Reaktion im Form einer Eingangsbestätigung zu erhalten. Besonders wenn man bedenkt, dass Amazon immer noch anstrebt, innerhalb von 24h zu liefern (also quasi am gleichen Tag) und digitale Produkte bei Bestellung sofort verfügbar sind.

Junge Menschen sind mit diesen Realitäten aufgewachsen und stellen diese Anforderungen auch an Unternehmen. Wenn ich heute meine Bewerbung also in digitaler Form einreiche (sei es als Mail, direkt online über ein Formular oder auch über Messenger-Systeme), ist es nicht mehr nachvollziehbar, warum es dann zwei Wochen braucht, um Bestätigung, Termineinladung usw. zu erhalten.

Was sich als einfacher Prozess hier darstellt, bedeutet aber nichts anderes als eine Veränderung im Denken und damit auch im Handeln. Ich kann weiterhin die Bewerbungen ausdrucken und abheften, denn dies ist nicht der kritische Faktor innerhalb der Digitalisierung. Essenziell kritisch ist aber meine Antwort, also meine Kommunikation zum/ zur Bewerber*in. Hier schlägt die Digitalisierung und damit letztendlich auch die Systemüberwindung voll zu.

Der nächste Schritt im Weichselbaum-System ist weg von der Kapazitätsorientierung hin zur Zeitorientierung. In der Kapazitätsorientierung ist das Ziel eine konstante Auslastung, in der Zeitorientierung schwankt die Auslastung abhängig von der Nachfrage, lediglich die Lieferzeit ist fixiert. Nun arbeiten wir im Gesundheitssystem nicht mit den klassischen Lieferzeiten. Wenn ich in der fertigenden Industrie ein Produkt kaufe, ist das Ziel nach Weichselbaum z.B. eine Lieferzeit von 14 Tagen, egal wie hoch die Nachfrage ist.

Dieses Denken drückt er in zwei Zitaten aus.

„Kapazitätsorientierung… Die Kapazität ist ein konstanter Wert und gehört bestmöglich ausgelastet. Daraus resultiert eine variable Lieferzeit bei ungleichem Auftragseingang.“

„Zeitorientierung… Die Lieferzeit ist ein konstanter Wert, unabhängig vom Auftragseingang. Die Kapazität ist entsprechend der Kundennachfrage zu gestalten.“ (beides S. 30f, Ernst Weichselbaum: In jedem Unternehmen steckt ein besseres. Verlag Franz Vahlen München, 1. Auflage 2020).

Natürlich ist es meinem Verständnis nach auch weiterhin das Ziel aller Unternehmen, seine Kapazitäten bestmöglich auszulasten. Jedes Unternehmen muss eine gewisse Anzahl an Produkten oder Dienstleistungen verkaufen, sonst kann es nicht überleben. Das wird sich auch weiterhin nicht ändern. Jetzt soll aber Flexibilität in den Prozess der Leistungserbringung gebracht werden, so dass immer ausreichend Kapazitäten zur Verfügung stehen, wenn diese benötigt werden bzw. die Leistungserbringung reduziert werden, wenn dies notwendig ist.

Die Leistungserbringung in einem Krankenhaus ist nahezu ausschließlich an menschliche Kapazitäten gebunden: Sind ausreichend Mitarbeiter vorhanden, um diese Leistung zu erbringen? Ergänzt wird diese Kennzahl noch durch Faktoren wie die Bettenanzahl oder die Anzahl der Operationssäle. Diese Faktoren müssen in jedem Krankenhaus individuell herausgearbeitet werden bzw. sogar abteilungsspezifisch definiert werden. Denn die Kapazitätsgrenzen in einer Geriatrie sind durch andere Faktoren bestimmt als in einer Unfallchirurgie.

Neben diesen harten Faktoren gilt es, „… einen Puffer in Form von flexibler Arbeitszeit“ (S.35, ebd.) einzurichten. Eine Möglichkeit sind z.B. sogenannte „Flexidienste“. Diese Form der Dienstplanung legt einen festen Arbeitsbeginn fest (z.B. 6 Uhr Frühdienst). Das Ende der Dienstzeit ist jedoch flexibel. Garantiert wird für diesen Dienst eine Mindestarbeitszeit mit anschließender variabler Möglichkeit, diesen Dienst zu beenden (z.B. Frühdienst beginnt um 6 Uhr und dauert bis mindestens 10 Uhr. Das Ende der Arbeitszeit liegt jedoch innerhalb eines Zeitkorridors frei bestimmbar, z.B. frühestens um 10 Uhr, spätestens um 16 Uhr). Dadurch ist gewährleistet, dass bei geringer Auslastung Mitarbeiter*innen frühzeitig Feierabend machen können, in Zeiten hoher Auslastung die Arbeitskraft dafür zur Verfügung steht. Dieses Konstrukt ist nicht ganz unkritisch, da häufig Ängste bestehen, dass Mitarbeiter*innen dadurch ausgenutzt werden. Dieses Zeitmodell kann nur erfolgreich umgesetzt werden, wenn die Arbeitszeitmodelle gemeinsam mit den Mitarbeiter*innen erarbeitet werden und die individuellen Interessen mit den Bedürfnissen der Organisation angenähert werden können. Die Organe der Mitbestimmung (Betriebsrat, MAV usw.) müssen frühzeitig mit einbezogen werden. Außerdem sollte ein Vertrauensverhältnis zwischen den Vorgesetzten und den Mitarbeiter*innen bestehen, damit die letzteren solch ein Modell mit umsetzen.

Ein weiterer wichtiger und kritischer Faktor zur flexiblen Arbeitsgestaltung ist die Steuerung der Auslastung. Wir wissen, dass in Krankenhäusern 60-40% der Kapazitäten durch sog. Notfallpatienten ausgelastet werden. Damit können die restlichen Kapazitäten durch geplante Einbestellungen ausgenutzt werden. Weiter ist ebenfalls bekannt, dass diese Auslastung im Laufe des Jahres schwankt, so gibt es Monate in denen durch Häufung bestimmter Krankheiten oder auch von Unfällen bestimmte Abteilungen stärker belastet sind, als zu anderen Zeiten.

In der Praxis ist es jedoch so, dass die Planung von allen theoretisch verfügbaren Betten ausgeht. Damit einher gehen Überlastungen der materiellen aber auch personellen Ressourcen. Dafür werden zu anderen Zeiten die Kapazitäten nicht voll ausgeschöpft (z.B. der/ die Hauptoperateur*in ist im Urlaub). Daher muss eine Planung der Auslastung immer diese Faktoren mit einbeziehen. Dann kann eine zielgerichtete Auslastung der Kapazitäten ohne Überlastung stattfinden.

Praktiker*innen ist bekannt, dass zu einem effektiven Belegungsmanagement natürlich noch viele andere Faktoren zählen (u.a. Steuerung der Verweildauer, Entlassplanung usw.). Aber dies soll an dieser Stelle ausreichen, um einen Blick darauf zu werden, wie Kapazitäten in einem Krankenhaus flexibel geplant werden können.

Wollen, Werden, Sein

Weichselbaum beschreibt in seinem Konzept, dass Prozesse sich in einem von drei Aggregatzuständen befinden: dem Wollen, dem Werden und dem Sein.

Das Wollen meint die Ausrichtung eines Unternehmens, das Werden bezieht sich auf die Projektebene und das Sein ist die Ebene des Tagesgeschäfts.

Jede*r Mitarbeiter*in hat zwar seinen/ihren „Hauptarbeitsplatz“ inne (seine/ ihre „Heimat“, wie Weichselbaum es bezeichnet), kann aber auf allen Ebenen tätig sein und dies auch über alle Nahtstellen und Hierarchieebenen hinweg. Damit erhält der/ die Mitarbeiter*in die Gelegenheit, Gestalter*in des eigenen Unternehmens zu werden. Dies geschieht idealerweise selbstorganisiert und eigenverantwortlich. Dennoch ist der Auftrag, dass Vorgesetzte (z.B. die Pflegedirektion) in den Teams mitarbeiten. Weichselbaum geht davon aus, dass „Beobachter … Energieverschwendung, Blendwerk und Zerstörung [sind]. Diese Mitwirkenden sollen lieber etwas tun“ (S.44, ebd.).

Dieses „Tun“ ist aber nicht das Führen nach altem Verständnis. Die Selbstorganisation der Teams geht soweit, dass diese auch ohne Führungskraft im Tagesgeschäft arbeiten können. Führungskräfte greifen nur auf Anforderung durch die Teams ein. Dies bedeutet einen radikalen Wandel im Führungsverständnis, denn war es bisher nicht eher so, dass die Führungskraft das Werk der Mitarbeiter*innen kontrolliert hat und bei einer Abweichung tätig wurde? Nun verkehren sich die Rollen und das Team entscheidet, ob es die Intervention der Führungskraft benötigt.

Dies ist ein Prinzip, was ich im Krankenhaus eigentlich schon immer so praktiziert habe, seit ich meine erste Führungsposition (damals als Bereichsleitung für fünf Stationen und den Kreißsaal) innehatte. Gerade der Kreißsaal ist ein hervorragendes Beispiel für dieses Führungsprinzip. In den Krankenhäusern, in denen ich tätig war, ist der Kreißsaal üblicherweise der Pflegedienstleitung/ -direktion unterstellt. Ich bin zwar selber Vater zweier wunderbarer Töchter und war auch bei beiden Geburten mit dabei, habe aber natürlich keine Ahnung, wie die Arbeit einer Hebamme abläuft. Daher habe ich mir nie angemaßt, das Tagesgeschäft der Hebammen in irgendeiner Art und Weise steuern zu wollen. Ich bin also in meiner Funktion als Führungskraft in den Kreißsaal gegangen und habe gefragt: „Was kann ich für euch tun?“. Meistens übrigens gar nichts und ich bin, sofern Zeit vorhanden war, lediglich auf einen Kaffee geblieben. Und wenn es etwas für mich zu tun gab, dann waren es übergeordnete organisatorische Dinge (z.B. Hilfe bei der Urlaubsplanung, Unterstützung in der Zusammenarbeit mit anderen Bereichen wie der geburtshilflichen Station oder dem OP). Und dieses Prinzip der Unterstützung sollte handlungsleitend in allen Bereichen sein. Die Stationen und Abteilungen wissen meistens recht gut, was sie benötigen und teilen einem das in der Regel auch mit. Man muss es nur hören wollen. Dies hat auch direkten Einfluss auf Verantwortlichkeiten, denn „Handlungsstrecke und Beeinflussungsstrecke müssen ident sein, sonst kann es keine unmittelbare Verantwortung geben… Nur wer das Loch bohrt, kann für die Qualität des Lochs verantwortlich sein.“ (S. 50 ebd.). Oder anders ausgedrückt: Nur wer den Verband anlegt, kann für die Qualität des Verbands verantwortlich sein. Vorgesetzte sind daher nicht automatisch dafür verantwortlich, wie die Qualität der Arbeit auf ihrer Station/ in ihrer Abteilung gestaltet ist. Sie sind aber dafür verantwortlich, dass ihre Mitarbeitenden wissen, was ihre Aufgaben sind. Und sie sind weiter dafür verantwortlich, dass die Mitarbeitenden dies erlernen (können). Vorgesetzte sind also die Gestalter*innen der Rahmenbedingungen, nicht mehr die direkten Leistungserbringer*innen.

Ich sage meinen Stationsleitungen gerne: „Sie müssen nicht die beste Schwester/ der beste Pfleger sein! Sie müssen aber dafür sorgen, dass andere in Ihrem Team diese Rolle übernehmen können!“

Berufspolitisch aktive Menschen mögen mir meine unzeitgemäßen Berufsbezeichnungen an dieser Stelle verzeihen. Ich möchte damit lediglich ausdrücken, dass die alten Rollen (und damit auch die Berufsbezeichnungen) nicht mehr zeitgemäß sind.

Die neue Rolle von Vorgesetzten ist also die eines Lehrers/ einer Lehrerin und damit die eines Dienstleisters.

Um aus dem „Sein“ das „Werden“ zu gestalten, eignen sich am besten Projektgruppen. Diese müssen aus dem Tagesgeschäft ausgegliedert sein, wenn die Projektarbeit Wirkung entfalten soll. Leider begreifen wir die Arbeit „am Krankenhaus“ immer noch als Störung und nicht als Teil unserer Arbeit „im Krankenhaus“. Alles, was nicht auf den Stationen, dem OP oder anderen fest beschriebenen Abteilungen erfolgt, wird nicht als „richtige Arbeit“ bewertet. In dieser Projektarbeit zeigt sich aber erst die Rolle und damit auch die Wirksamkeit der Führungskraft im „Neuen Arbeiten“. Denn wie bereits oben beschrieben, ist es nicht die Aufgabe der Leitungskraft, im Tagesgeschäft „herumzuwursteln“, sondern Führung ist die Weiterentwicklung des Unternehmen Krankenhaus.

Projekte entstehen idealerweise aus der Mitarbeiterschaft heraus, denn die Mitarbeitenden wissen in der Regel am besten, was sie benötigen, um gut und damit auch gerne zu arbeiten. Dazu müssen die Mitarbeitenden aber ebenfalls wissen, was die Zielrichtung ihres Unternehmens ist. Dazu benötige sie eine Entscheidungsgrundlage. Im Konzept der Magnet Krankenhäuser werden sog. „Dashboards“ (auf Deutsch: Instrumententafel, oder auch Armaturenbrett) eingerichtet. Wie ein Armaturenbrett im Auto zeigen sie an, „wie schnell wir unterwegs sind“ oder auch ob eine „Warnlampe“ aufleuchtet. Diese Anzeigen können beinhalten: Belegungsstatistik/ Auslastung, Anzahl der Stürze, nosokomial erworbene Infekte, Dekubitusraten usw. Die Informationen sollten mit den Mitarbeitenden erstellt werden, um herauszufinden, was diese benötigen, um gut zu arbeiten. Denn nichts ist verschwendeter als ein aufwendiges Reportingsystem mit Zahlen, die niemanden interessieren. Mit diesen Informationen sollten die Mitarbeitenden in der Lage sein, ihre eigenen Abläufe zu überprüfen und idealerweise selbständig zu verbessern bzw. wenn dies nicht aus eigener Kraft möglich ist, die entsprechende Verbesserung als Projektvorschlag einzubringen.

Netzwerke statt Hierarchien

Ein Krankenhaus ist ein extrem kompliziertes Konstrukt, das aus vielen einzelnen Abteilung und unterschiedlichen Professionen besteht. Alle Akteure (Stationen/ Abteilungen sowie Berufsgruppen) verfolgen augenscheinlich eigene und individuelle Interessen. Hier muss es das Ziel sein, ein gemeinsames Ziel herzustellen. In der Regel lässt sich dies auf die Formel herunterbrechen, dass das gemeinsame Ziel die bestmögliche Versorgung der Patient*innen ist. Darauf sollten alle Bestrebungen abzielen. Der Patientin ist es egal, ob der Assistenzarzt noch bestimmte Eingriffe dringend benötigt, um zur Facharztprüfung zugelassen zu werden oder ob wieviel Case-Mix-Punkte mit der geplanten Operation erzielt werden können. Diese krankenhausinternen Ziele ergeben sich erst aus dem ursprünglichen Wunsch der Patientin nach Genesung. Ohne diesen Wunsch keine Leistungserbringung und im Endeffekt auch kein Krankenhaus!

Dieses Bewusstsein muss bei allen vorhanden sein, sonst entstehen Reibungsverluste durch Konflikte an den Nahtstellen.

Ein Beispiel:

Frau Müller, eine ältere Patientin mit pflegerischem Hilfsbedarf wird stationär aufgenommen, da sie sich durch einen Sturz eine Fraktur zugezogen hat. Am Tag der Operation soll sie morgens vorbereitet werden. Nun sind aber nachts noch weitere Notfälle aufgenommen worden und der Pflegeaufwand morgens ist hoch:

• Ein Patient, dement und mit hohem Bewegungsdrang, „wandert“ über die Station, geht in fremde Zimmer und reagiert aggressiv, wenn man versucht, ihn zur Rückkehr auf sein Zimmer zu bewegen.
• Eine Patientin ist morgens im Bad gestürzt und muss nun notfallmäßig zum CT
• Das Ergebnis ist, Frau Müller ist nicht pünktlich im Operationssaal, es kommt zu Verzögerungen, der Operateur ist frustriert, weil er „nichts zu tun hat und noch so viel Arbeit vor sich“, die nachfolgenden Operationen verspäten sich, die Mitarbeiter*innen müssen daher länger bleiben und es entstehen Überstunden, der Geschäftsführer zitiert die OP-Leitung zu sich, die sich für die vielen Überstunden rechtfertigen muss, wobei doch die Anzahl der Operationen niedriger ist als im Vorjahr usw. usf.

Sie können hier noch weitere Beispiele, aus Ihrer beruflichen Praxis einsetzen, die alle vorkommen können und auch vorkommen und den geplanten Betrieb eines Krankenhauses massiv stören.

Wieso eigentlich stören? Sind dies nicht alles unsere Aufgaben, pflegerisch, medizinisch, therapeutisch, geburtshilflich und von allen anderen Berufsgruppen, die mit uns tätig sind?

Wieso erleben wir dann diese Ereignisse als Störungen und nicht als Kernaufgaben unserer Tätigkeit? Einer Tätigkeit, die eine Dienstleistung an hilfebedürftigen Menschen darstellt.

Die Antwort ist: Weil wir im Gesundheitswesen, speziell in den Krankenhäusern, dies nicht (mehr) als Kern unserer Leistungserbringung verstehen. Der vermeintliche „Sinn“ des Krankenhauses ist es, Geld zu verdienen. Dies ist aber falsch! Dies ist eine Aufgabe unter vielen. Denn es ist klar: ohne Gewinn oder zumindest kostendeckende Einnahmen, auf Dauer kein Krankenhaus! Aber „Geld verdienen“ ist nicht der „Sinn“ eines Krankenhauses. Der Sinn eines Krankenhauses ist die Gesundheitsversorgung der ihm anvertrauten Menschen. Und wenn dies alle Mitarbeiter*innen eines Krankenhauses verstehen, haben wir eine Chance, die Nahtstellenproblematiken zu lösen.

Ich habe keine passgenaue Lösung für das o.g. Beispiel für Sie parat. Aber ein gemeinsames Verständnis bildet die Grundlage dafür, dass Sie in der Lage sind, diese „Störung“ gemeinsam zu bearbeiten und dafür Lösungen selber zu finden. Grundsätzlich gelten aber an den Nahtstellen Vereinbarungen. Wenn wir diese als Übergangspunkte innerhalb einer Art Lieferkette betrachten, wird deutlich, dass diese Vereinbarungen unbedingt eingehalten werden müssen. Wenn dies nicht geschieht, kommt es zu Verzögerungen im Ablauf, die den gesamten Betrieb ins Stocken bringen können. Daher sind diese Vereinbarungen unbedingt einzuhalten (z.B. der Patient ist um 9.30 Uhr in der Endoskopieabteilung). Dafür darf es keine Ausnahmen geben. Diese Vereinbarung gilt natürlich auch für die andere Seite der Nahtstelle (der Patient wird um 9.30 Uhr entgegengenommen). Wenn beide Seiten sich darauf einigen, dass diese Vereinbarungen zwingend eingehalten werden, schaffen wir ein gemeinsames Netzwerk, in dem alle Mitarbeiter*inne auf dieses Ziel hinarbeiten. Dieses Ziel muss jedoch gemeinsam erarbeitet werden. Wenn es z.B. für die Station nicht möglich ist, zu einem bestimmten Zeitpunkt morgens am OP zu sein, damit die erste Operation beginnen kann, ist es nicht hilfreich, wenn der OP bzw. der Chefarzt/die Chefärztin sich durchsetzen und dies erzwingen. In der Regel ist es nicht Desinteresse oder Ignoranz der Station, dass sie diese Leistung so nicht vollbringen können. Gründe dafür können viele sein, z.B. ist der Aufzug morgens um diese Zeit nicht frei, weil gleichzeitig die Essenswagen damit gefahren werden. Oder parallel findet die Visite statt und es stehen nicht genügend Pflegekräfte zur Verfügung, um beide Erwartungen zeitgleich zu erfüllen. Sie selber kennen genügend weitere Beispiele, warum mache Anforderungen an den realen Gegebenheiten scheitern. Nun ist es aber auch übliche Praxis, dass sich in diesem Fall der OP bzw. der Chefarzt sich und ihre Interessen durchsetzen, häufig mit dem Argument, dass mit deren Leistung ja schließlich das Geld verdient würde. Diese Haltung zeigt deutlich das vorherrschende Silodenken auf, abgesehen davon, dass es die Leistungserbringung anderer Mitarbeiter*innen völlig missachtet, ohne deren Engagement auch die Leistung anderer Abteilungen nicht erbracht werden könnten.

Daher müssen gemeinsam Lösungen gefunden. Und die kann nur durch Kommunikation und nicht durch Hierarchien gelöst werden. Die Interessen aber auch die äußeren wie inneren Gegebenheiten müssen gemeinsam dargelegt und eine gemeinsame Lösung gefunden werden (z.B. Verschieben der Visitenzeiten, der OP beginnt später usw. usf.).

Der O.K.-Punkt

Im Weichselbaum-System existiert ein sogenannter O.K.-Punkt. An diesem Punkt werden die Aufträge an die Produktion gegeben. Bis zum O.K.-Punkt werden diese Aufträge erst vom Vertrieb gesammelt und sind nur ihm bekannt.

Wie kann das jetzt auf das Krankenhaus übertragen werden?

Das Krankenhaus ist kein fertigendes Unternehmen und es kann viele solcher O.K.-Punkte geben, auch als Auftragsbestätigung innerhalb des Unternehmens. Ein O.K.-Punkt ist das Aufnahme- und Belegmanagement. Viele Krankenhäuser haben solche Positionen inzwischen eingerichtet, in denen, meist disziplinenübergreifend, die geplanten Aufnahmen gesammelt und terminiert werden. Ein O.K.-Punkt kann dann z.B. jeden Wochentag um 17 Uhr sein. Dann macht diese Stelle Feierabend und reicht als letzte Handlung die geplanten Aufnahmen für den Folgetag an die Stationen und Abteilungen weiter, damit diese wissen, was am kommenden Tag auf sie zukommt. Ein weiterer O.K.-Punkt ist die OP-Besprechung für den Folgetag. Meist findet diese nachmittags statt und ein*e OP-Manager*in informiert, welche OPs in welchen OP-Sälen für den Folgetag anstehen. Dies sind nur zwei exemplarische O.K.-Punkte, die ich aus meiner eigenen Praxis kenne. Sie müssen für sich selber ermitteln, was Ihre O.K.-Punkte in Ihrem Unternehmen sind.

Eine Besonderheit hat sich im „Corona-Jahr“ 2020 gezeigt. In den letzten Jahren haben viele Krankenhäuser ihre Prozesse gemäß dem Lean-Gedanken verschlankt und lassen ihre Materialien „just in time“ liefern. Durch die Globalisierung der Warenströme und der Herstellungsprozesse hat dies zu dem Effekt geführt, dass durch Lieferengpässe plötzlich keine medizinischen Mundnasenschutze, FFP-Masken oder Desinfektionsmittel mehr verfügbar waren. Hier zeigt sich ein deutlicher Unterschied im Ansatz des Weichselbaum-Systems bzw. wird der unterschiedliche Ursprung deutlich. Sind für einen Fahrzeughersteller keine Felgen mehr verfügbar, verursacht das zwar einen Schaden und die Produktion gerät ins Stocken. Aber es werden keine Leben gefährdet durch eine Störung in der sog. Kritischen Infrastruktur. In diesem Jahr hat sich gezeigt, dass sich Lieferketten in gesellschaftlich notwendigen Strukturen nicht unbegrenzt verschlanken lassen. Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen, Pflegedienste usw. sollten aus dieser Erfahrung heraus definieren, was in ihren Einrichtungen zwingen notwendig ist, um den Grundbetrieb aufrecht zu erhalten. Dann sollte definiert werden, wieviel von diesen Materialien bevorratet werden sollte, um einen ungestörten Betrieb zu gewährleisten. Diese Menge sollte danach immer auf Lager sein und nicht just in time abgerufen werden.

Weichselbaum will mit dieser Flexibilität natürlich auch erreichen, dass Fertigungsprozesse just in time, also direkt bei Bestellungseingang, bearbeitet werden und erreicht damit extrem kurze Lieferzeiten. Davon direkt beeinflusst ist die Arbeitszeit, die sich ebenfalls flexibilisieren muss. Er führt das Beispiel des Landwirts an, der im Sommer ja auch von morgens bis abends arbeitet und nicht nach acht Stunden die Arbeit beendet. Im Winter fällt dafür entsprechend weniger Arbeit an. Hier muss dringend darauf hingewiesen werden, dass dies nicht dazu führen darf, dass Mitarbeiter*innen für 40 Wochenstunden angestellt und bezahlt werden, regelhaft aber 50 Wochenstunden arbeiten. Zum anderen sind natürlich die geltenden Arbeitszeitgesetze und weitere Regelungen zum Arbeitnehmer*innenschutz zu beachten. Und zu guter Letzt hat die Mitbestimmung in Krankenhäusern meist ein großes Gewicht (mit Recht!) und wird so einem Vorgehen nicht ohne weiteres zustimmen. Wie Arbeitszeit in einem begrenzten Rahmen flexibilisiert werden kann, habe ich bereits weiter oben beschrieben. Die Flexibilisierung hat damit meiner Erachtens aber auch seine Grenzen erreicht. In diesem Rahmen ist auszuloten, ob die vorgenommen Flexibilisierung der Arbeitszeit ausreichend ist. Weichselbaum schreibt, dass in fast jeder Branche tägliche Schwankungen von bis zu 20% vorkommen können. Das würde bei einer Station mit 40 Betten und einer Auslastung von 90%, also 36 Patienten, eine mögliche Schwankung von bis zu sieben Patienten bedeuten. Eine durchaus vorstellbare Größe. Allerdings würde dies auch eine potentielle Überbelegung bedeuten, wenn die Schwankung nach oben ausschlägt. Daher ist es wichtig, das planbare Geschäft, also die elektiven Aufnahmen, auf eine Größe zu beschränken, die eben diese Schwankung auffangen kann, ohne dabei die vorhandenen Kapazitäten zu sprengen.

Hilfreich wäre es, wenn sich in diesem System die Fachabteilungen im Ganzen als Team verstehen würden. Krankenhaus ist ein sehr fraktioniertes Unternehmen. Zunächst haben wir die einzelnen Fachabteilungen (z.B. Innere Medizin, Unfallchirurgie, Allgemeinchirurgie, Neurologie, Geriatrie, Pädiatrie usw.). Jeder dieser Fachabteilungen steht ein Chefarzt/ eine Chefärztin vor, dem/ der wiederum Oberärzt*innen, Assistenzärzt*innen usw. zugeordnet sind. Dann gehört in der Regel zu jeder Fachabteilung mindestens eine Station, die ausschließlich (so hätte es der Chefarzt/ die Chefärztin gerne) oder überwiegend (das ist meistens die Realität) Patient*innen dieser Abteilung behandelt. Also: neurologische Patient*innen haben ihr Bett, sofern Kapazitäten vorhanden sind, auf der neurologischen Station. Diese Fraktionierung ist der Spezialisierung der einzelnen Berufsgruppen geschuldet (vorwiegend Pflege und Medizin) und hat auch durchaus ihre Berechtigung, da Spezialisierung in der Regel auch die Qualität erhöht.

Jedoch bleibt in der Regel der Bruch zwischen den Berufsgruppen weiterhin vorhanden. Jede Berufsgruppe „wurstelt“ vor sich hin und versucht ihre Interessen umzusetzen, bzw. die Interessen der Patient*innen aus der Sicht der jeweiligen Berufsgruppe. Dies verursacht kein Miteinander, sondern im besten Fall ein Nebeneinander, und wenn es schlecht läuft ein Gegeneinander.

Sinnvoll wäre es, wenn sich alle Mitarbeitenden, die einem bestimmten Fachbereich zugeordnet sind (Pflege, Medizin, aber auch Therapeuten, Sozialdienst usw.) sich als Team begreifen würden und alle Prozesse, die den jeweiligen Bereich betreffen, autonom steuern würden. Im Ansatz ist dies bereits im Bereich der Geriatrie vorhanden. Durch gesetzliche Vorgaben treffen sich die Angehörigen der unterschiedlichen Berufsgruppen regelmäßig und planen gemeinsam die Betreuung der Patient*inne (ausgehend vom Bedarf des Patienten/ der Patientin werden alle weiteren Maßnahmen abgeleitet).

Mitarbeitende sollten sich als Unternehmer*innen betrachten. Ein Gedanke, der in der Welt der Krankenhauspflege noch relativ unbekannt ist. Wie kann dies nun erreicht werden?

Aus dem Konzept der Magnet Hospitals stammt die Idee der Dashboards auf den Stationen. Dashboards, also ein Armaturenbrett, zeigen an, wie „schnell“ sich eine Station bewegt, aber auch, ob es irgendwo ein Problem gibt, das gelöst werden muss (z.B. die „Ölstandsanzeige“).

Auf den Stationsalltag können das allerhand Zahlen sein, die ich mir anzeigen lasse. Klassische Kennzahlen wären z.B. der Case Mix Index, die Liegezeiten bzw. die Überschreitungen der angestrebten Verweildauer, aber auch Sturzraten, die Anzahl der katheterassoziierten Infektionen und vieles mehr. Diese Kennzahlen sollten unbedingt mit den Teams zusammen entwickelt werden. Und sie sollten immer einen unmittelbaren Zweck erfüllen. Neben der Kennzahl muss also auch ein Zielwert ermittelt werden und es sollte bereits im Vorfeld geplant werden, welche Maßnahmen ergriffen werden, wenn diese Zielzahlen nicht erreicht werden. Sonst haben wir den Effekt, dass wir Zahlen definieren, die keine Handlungen nach sich ziehen. Ein Phänomen, was sich leider allzu häufig in Unternehmen zeigt. Dieser Effekt wird noch verstärkt, wenn diese Zahlen durch „das Management“ vorgegeben werden. Denn Zahlen der Unternehmensführung oder auch der nachgeordneten Führungskräfte sind häufig nicht die Zahlen, mit denen Mitarbeitende auf Stationsebene arbeiten können. Natürlich sollten Ziele der Stationen mit den Zielen der Unternehmensleitung abgeglichen werden und versucht werden, diese in Einklang zu bringen.

Wenn aus den Kennzahlen bzw. den Abweichungen von diesen, Handlungen abgeleitet werden, sollten diese möglichst konkret beschrieben sein. Es reicht also nicht zu sagen „Die Anzahl der Stürze hat sich auf unserer Station signifikant erhöht. Wir werden diese um 10% senken.“

Dies ist keine Maßnahme, sondern ein Ziel. Dies wird leider häufig verwechselt. Der Satz müsste lauten „Die Anzahl der Stürze hat sich auf unserer Station signifikant erhöht. Wir werden diese um 10% senken. Daher wird unsere Physiotherapie bei unseren sturzgefährdeten Patienten dreimal wöchentlich ein Gehtraining anbieten. Nach drei Monaten werden wir überprüfen, ob unsere Maßnahme ihr Ziel erreicht hat und diese ggf. anpassen.“

In dieser Formulierung haben wir alles enthalten, was wir benötigen: Definition des Problems, Zielformulierung, Maßnahme zur Zielerreichung, Überprüfung der Maßnahme mit definierter Zeitvorgabe.

Ich verwende zur Zielformulierung am liebsten das SMART-Modell:

• Spezifisch – Klar formuliertes Ziel (Senkung der Sturzrate)
• Messbar – Senkung um 10%
• Attraktiv – Das Ziel sollte erstrebenswert sein. Patienten vor einem Sturz zu bewahren, ist meiner Erfahrung nach für jede Pflegekraft erstrebenswert.
• Realistisch – Eine Senkung um 10% klingt realistisch. Verhinderung jeglicher Stürze wäre es nicht.
• Terminiert – Überprüfung nach 3 Monaten, ob das Ziel erreicht wurde. Sonst erfolgt eine Anpassung der Maßnahmen.

Die Handlungen, die aus diesen Zahlen und Zielen erfolgen, müssen unbedingt mit den Mitarbeitenden zusammen entwickelt werden. Denn wir wollen, dass die Mitarbeitenden ihre Station und damit auch das Krankenhaus selber lenken. Dies bedeutet natürlich auch ein neues Verständnis der Leitungsrollen im Krankenhaus. Weder Stations- noch Pflegedienstleitungen sind jetzt dafür zuständig, Ziele und Maßnahmen vorzugeben. Ihre Aufgabe ist es nun, diese gemeinsam mit ihren Mitarbeitenden zu entwickeln. Die Leitung weiß nicht mehr, was besser für das Unternehmen und die Mitarbeitenden ist. Was die Leitung aber besser weiß, ist der Weg, wie wir gemeinsam herausfinden, was gut für uns ist. Die Leitung ist also nun Coach, Mentor und Vorbild, aber nicht mehr der „Leithammel“.

Daher setzt Weichselbaum auch eher auf das Handeln, denn auf Schlagworte. Zum Handeln zählt in diesem Zusammenhang auch die Sprache. Hier folge ich wie auch Weichselbaum den Konstruktivist*innen wie z.B. Judith Butler, die davon ausgehen, dass Sprache Realität konstruiert.

Als Randbemerkung sei mir erlaubt, dass ich daher Weichselbaums Verdammung der „Worthülsen“ wie z.B. New Work, Agilität oder Fachkräftemangel nicht nachvollziehen kann. Natürlich sollten diese begriff, ob sie nun modisch sind oder eben nicht, mit Inhalt gefüllt werden. Zum anderen ist der Fachkräftemangel eine Realität und keine Worthülse. Über seine Ursachen lässt sich bestimmt trefflich streiten, dennoch ist er vorhanden.

Auf jeden Fall tragen Führungskräfte eine „hohe Sprachverantwortung“, wie Weichselbaum es nennt. Und da Sprache nicht nur das gesprochene, sondern auch das geschriebene Wort meint, ist es eben auch wichtig, die neue Realität in Konzepten zu entwerfen, damit diese dann auch in Handlungen übergehen können.

Damit schließt sich dann auch der Kreis im Weichselbaumsystem, das eben davon ausgeht, dass Kommunikation die Grundlage für jede Interaktion innerhalb eines Unternehmens (und vermutlich auch außerhalb) ist.

Das Buch im Shop von Niels Pfläging.

Beide Links (am Anfang und am Ende des Artikels) sind keine Affiliate-Links, ich verdiene also kein Geld damit. 🙂